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对话陕西新医改

时间: 2015-10-26 08:54 作者:郭魂强 来源:华商网 点击:

原标题:探寻陕西医改:越级到大医院看病报销费用或减半


    日前,陕西省政府办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的实施意见》。今年起选择宝鸡、延安、西安、安康等4个市启动综合试点,力争三年内在全省展开。其中的组建医院管理委员会、推行院长年薪制、同等级医疗机构间医学检查检验结果互认,以及取消药品加成,按病付费等改革试点,旨在让公立医院回归公益性,解决看病贵、看病难的问题,在业内反响强烈。

  那么,此次医改的大背景是什么,具体实施中还有哪些问题需要注意?记者专访了省卫计委主任戴征社。

  1 日前我省公立医院改革方案公布,主要任务和目的是什么,此前做过哪些准备?

  戴征社:城市公立医院改革主要是解决“两大目标”。纵向解决优质医疗资源下沉问题,打破省市区所管辖各自医院的现有模式,现在优质医疗资源主要在城市,城乡差距比较大,加之医疗机构布局也不尽科学,因此这次改革,就是要纵向解决优质医疗资源下沉问题,解决老百姓的“看病难”。横向方面,医院内部要探索新机制,以解决老百姓“看病贵”问题,体现医院公益性,指导医院落实科学管理、“三合理”(合理用药、合理检查、合理治疗)问题。也就是说,不要把医院看成是挣钱的单位,通过内部机制解决老百姓看病安全、高效、方便问题。

  城市公立医院改革是医改的难点和重点,这项工作最核心是体现公益性。为了这次改革,我们前往福建、上海、安徽、浙江等地考察学习,把这些省份的经验成绩以及做法带回来。而且,宝鸡此前作为国家试点,也探索出了一定经验。

  2 这次推出四个试点城市有什么考虑?

  戴征社:这次我省提出抓四个试点市,继续抓宝鸡、延安国家改革试点市,增加了西安、安康。这四个试点市分布于关中、陕北、陕南,基本代表了我省公立医院的各种情况。我们做了充分的准备,全国很少有省份选省会城市做改革试点,我们为什么选西安呢?我们认为,西安市优质医疗资源集中、医疗机构情况比较复杂、改革难度非常大。但只要把西安地区改革试点做成功了,陕西城市公立医院改革也就能基本到位,其他地市改革遇到的问题都会迎刃而解。

  3 西安市公立医院医疗资源最集中,情况最复杂,改革难度最大,作为新试点,你们做了哪些准备?

  戴征社:西安的改革的确最难,目前涉及大中小医院共70多家,结构比较复杂:省属医院6家,市属几十家,两校6院、还有部队办医院,体制也比较复杂。单就药品零差价后谁给补贴,各个医院财政、人事渠道都不一样,难度的确非常大。为了解决此问题,省卫计委近日专门成立班子协助西安市,目前正在对西安地区公立医院进行调研和政策研讨。

  4 这次我省改革提出要建立若干新机制,其中社会舆论比较关注的是一个叫“医疗管理委员会”的新机构,为什么要设置该机构,想解决什么问题?

  戴征社:设立医管会主要是为了保证医院公益性、解决医院科学决策的问题。

  现在的公立医院虽然理论上说政府管着,但多年来医院自我发展,盲目扩张,形成很强的趋利性,不断地无序扩张,内设科室的设置都是医院说了算。比如说,儿科、妇科、慢病科、老年康复科、传染病科、重症精神科,这些带有支撑公共卫生的科室,好多医院都不愿意搞;一些很大的三级医院只设传染病门诊不设床位,因此形成全省儿科紧缺、妇科紧缺、重症精神疾病几乎没有人管,传染病也是薄弱环节。

  过去一段时间,政府基本上不给三级医院投钱,因此在医院管理上也不到位,我们这次成立医管会就是要统一安排,由政府负责同志牵头,政府部门、人大代表、政协委员、医生代表和其他利益方组成。比如主管副省长将来就是我们省的医管会主任,涉及财政、社保等部门领导为成员,研究解决医院的科学决策和健康发展问题。

  过去我们卫计委主抓直管医院的发展问题,但现在必须站在老百姓方面想,办医院主旨是解决看病难、看病贵问题。简单说来,医管会主要制定医院重大事项决策(医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核、院长选拔聘任、年薪标准等),受聘院长主要要体现政府办医院的责任,院长必须认真体会政府的意图和公立医院的公益性,向老百姓健康负责,还要保证医药服务价格合理。因此,必须形成医院新的内部机制,也就是给医院“还权”,合理界定公立医院自主运行管理权限,严禁违规干涉医院人事管理权、收入分配、内部运行、绩效考核等自主权。院长实行年薪制、落实目标责任制、如何考核等都会有一个大的突破。院长、副院长的年薪,由政府参照行业特点合理确定并支付,完成考核目标拿全薪,完成不好扣钱,直至解聘。医院院长、副院长的薪酬待遇将彻底与医院绩效脱离,由财政发钱,让院长不再紧盯经济指标,一门心思搞管理、搞服务,让医疗回归本源,一定要解决这个问题。

  5 取消药品差价,很多医院都希望政府能加大投入,否则就声称会难以运转,但这次改革方案中,政府似乎不准备大幅增加投入,医院该怎么做?

  戴征社:以目前省管的6所医院为例,每年业务毛收入40亿,一般来说药品销售收入占40%,差价占15%,如果都要政府包起来,根本供不起。省人民医院假如说今年共收入20个亿,40%就是8个亿,15%的利润占1个多亿,财政根本拿不出这么多钱。

  因此这次改革,主要通过调整医疗服务收费标准来弥补药品零差价的缺口问题。主要靠医疗服务调价、政府补助、加强成本核算来分担。首先是建立以市为单位、医保机构参与的药品耗材价格谈判机制,鼓励辖区内医院联合采购,高值医用耗材必须通过省级集中采购平台,进行网上阳光采购。其次是总体降低大型检查治疗设备价格,合理提高诊疗、手术、护理、床位、中医等服务价格,同步推进医保支付改革。

  实际上调价要解决这么几个问题,第一,零差价后缺口一定要能弥补,所有项目首先要保成本,保证医院正常运转。按照宝鸡9月份的调价,零差价后收入缺口财政拿出10%,医院节支5%,其余85%都由调价来解决,基本可以实现。通过把药品、医疗耗材都纳入招标,再二次议价,通过价格谈判把水分挤出来,把价格真正降下来。

  当然,在调价前我们会先行安排测试,就像宝鸡,先期测试在各医院模拟了两个月,按现行价格运行但按照新价格测算,基本可以确定“总量不变、结构调整、体现医生价值、保护患者利益”四个目标都兼顾时,才会正式启动调价。

    6 此前人们看到城市大医院人满为患,县乡医院患者严重不足、设备闲置,新方案如何解决这个问题?

  戴征社:这就是分级诊疗制要解决的问题,方案要求今后各乡镇、社区必须有2名全科医生。目前全省8000多名医生通过转岗培训,陕南、陕北较少一些,必须解决好全科医生首诊接诊问题,所有县级医院必须设全科门诊,所有转诊必须在全科体系内运转。

  考虑到基层能力弱的问题,我们将6大群体(65岁以上老人、0至5岁婴儿、孕产妇、重大传染病、急诊、重症精神病患者)从强行转诊里分离出来,根据实际情况而行,不影响报销。除以上6大群体外的患者,如果不按照分级诊疗转诊,越级到大医院看病,报销费用减半或者1/3。从目前运行来看,试点的几个大医院床位开始空缺。前几天宝鸡市中心医院院长电话说,他们目前有床位空缺,延安人民医院也有空床现象,西京医院、西安交大一附院、省人民医院的门诊量和住院量都在下降,所以分级诊疗的效果还是比较明显的,起到了引导作用。

  7 新医改方案里,如何解决医生的社会价值问题?

  戴征社:解决医生社会价值问题,在现行分配制度里我们的医生体现的价值太少,比如专家一个门诊挂号才7元钱;下一步与技术高度关联项目收费要调高,检查价格要调低,为医院下一步改革分配制度做预先制度安排。

  门诊价格调高,比如专家门诊挂号费提高了,他们的收入就会自然提高,医生的价值就得到体现了,不再与药品、医药代表联系了,让医生从根本上脱离趋利性的问题。当然,门诊号费用大部分由医保来承担。

  再者,把医院过去不合理的问题调整一下,提高管理水平,加强内部成本核算,压缩不合理的浪费。其实在当前粗放管理下,医院的不合理开支包括浪费也很严重,陕北一个县级医院一年一个多亿收入,通过内部核算一年就节约了近1000万元。

  8 多年来以药养医,很多医生都习惯了目前的收入状况,一旦彻底断开,如何保证医务人员的积极性?

  戴征社:按照国外大多数国家的薪酬水平,一个全科医生的收入,一般是社会平均工资的3倍,一般的大内科、心脑血管类、麻醉医生的工资都是社会平均工资7倍多。我们还是发展中国家,不能和国外直接类比。但要让我们的医生真正静下心来为老百姓看病,在医院内部,因岗定薪、同岗同酬、多劳多得、优绩优酬,重点向临床一线、业务骨干、关键岗位倾斜。基本的想法是要让一个普通医生的收入高于社会平均工资,高水平的好医生收入可更高一些。这样的收入水平,才能把医生的价值体现出来,调动医生的积极性。

  9 方案提出深化编制人事制度改革,探索城市公立医院不纳入编制管理,难度大吗?

  戴征社:人事制度改革肯定也是难点。下一步这些医院将要走脱离编制的路子,推行岗位管理和全员聘用,定岗不定人,根据医疗行业特点制定专门的养老制度,这些都需要探索。

  薪酬制度这次总体上要调高,但内部还要拉开档次,既要解决积极性问题,还要解决社会公平问题,这里也涉及人事、财政比较复杂的事情。

  还有过去的厂办二级医院要向社会转移,走医养结合、发展特色专科的路子。但是从目前调研情况来看,这些人员还不愿意脱离体制。比如说交大一附院医疗联合体内的4个二级医院,就有公立政府办的、社会办的和厂办的,这里面的复杂性,协调起来也很难。

  总结起来就是西安地区的复杂性、调价的敏感性、人事薪酬制度的复杂性、公立和社会办医的特殊性,这几个方面构成了这次改革的社会关注和极大压力。

  10 这次改革,您作为卫计委主任,还有哪些担心?具体实施中还有哪些问题需要特别注意?

  戴征社:医改是整个社会关注的焦点:老百姓最在意的是,改革是否会把负担转移到自己身上。老百姓也很关注看病难的问题。这主要是能否见到好医生、能否看好病,比如西京医院每天1万多的门诊,人满为患。最为敏感的还有医疗集团可能的垄断,既要形成利益集团又要打破垄断,既要保证优质资源下沉,又要考虑医院发展集团化、一体化解决病源来源的问题,也就是老百姓能否自由选择看病,当前我们正在研究。此外,当前经济形势下行压力较大,各级财政都很紧张,也给这次医改带来一定压力。

  但我们还是有信心做好这次改革。这次改革陕西有几个优势,第一,省委省政府高度重视,这次文件的出台都是在深化改革领导小组会上定的,省委省政府主要领导都在不断研究调整方案,第二,省人大、政协也都很关注、很支持。还有就是,一直以来,医改办、财政、人社、编办、物价、药监等部门配合很好。

  按照安排,我省公立医院改革四个试点城市目前正在进行改革方案培训,争取明年初全面启动。如果一切顺利,在总结实践经验的基础上,2017年改革将在全省全面推开,2020年在我国全面实现小康目标时,彻底解决百姓看病难、看病贵问题,建立中国特色的医疗制度框架,人人享有与国家经济发展水平相适应的基本医疗服务。



【责任编辑:屈丽微】




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